作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-30
第一站：
病史采集：呼吸困难26
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？
初步诊断：支气管哮喘
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。
（2）呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式（有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系）。以往有无类似发作。
（3）咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2.诊疗经过（2分）
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。
（2）治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何？
（二）相关病史（3分）
1.药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。
2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析：子宫肌瘤，节育
★ 典型例题病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。
近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80～1009/L之间。2年前2次人流史。
|
