作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-30
病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能Ⅰ级 2分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组） 2分
（二）诊断依据
1.冠心病
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分医学教
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心肌梗死 2分
2.反流性食管炎 1分
3.心肌炎、心包炎 1分
4.夹层动脉瘤 1分
三、进一步检查（4分）
1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分
四、治疗原则（3分）
1.休息，心电监护 1分
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分
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