作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-30
病史采集：咳嗽、咳痰
根据主诉及相关鉴别问诊：
诱因：上呼吸道感染，劳累等
咳嗽、咳痰的特点：咳嗽的程度，性质，时间长短和节律，音色；痰的颜色，量，是否分层，痰中是否混有混合物
伴随症状：是否伴发热，胸痛，心悸，呼吸困难，咯血，杵状指
全身症状：发病以来饮食、睡眠、二便，体重变化。
诊疗经过：
是否到医院看过，做过哪些检查，各项检查结果如何？
服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？
其他相关病史：
是否有食物或药物过敏史
与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病支扩等，心血管系统疾病，高血压病史，吸烟史
病例分析：
病例分析：前列腺肥大（书）
★ 典型例题 病例摘要： 男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。
患者l年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。
查体：BP l30/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（9分）
（一）诊断（4分）（助理医师答出其中3项得4分，第1项为必答）
良性前列腺增生4分
（二）诊断依据（5分）
1.病史：76岁男性出现进行性排尿困难。2分
2.症状：尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。1.5分
3.直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。1.5分
二、鉴别诊断（5 分）
1.膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，前列腺体积不大，容易鉴别。2分
2.前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别。1分
3.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史，PSA升高。1分
4.神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。 1分
三、进一步检查（4 分）
1.B超：可清晰显示前列腺体积大小、内部结构，是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。 2分
2.尿流率检查：可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查，了解有无膀胱逼尿肌功能受损，不稳定和顺应性差等，还可鉴别动力性膀胱功能障碍，如神经源性膀胱。1分
3.前列腺抗原（PSA）测定：对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng/ml。 1分
四、治疗原则（4分）
1.药物治疗：a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。2分
2.手术治疗：①经尿道前列腺切除术；②耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。1分
3.其他疗法：①激光治疗；②经尿道球囊高压扩张术；③前列腺尿道网状支架；④经尿道热疗，如微波、射频等。 1分
得分秘籍：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+夜尿+直肠指检=良性前列腺增生
操作：穿手术衣：
带好帽子口罩，鼻孔不外露，头发不外露，洗手，消毒液浸泡，凉干。
一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面，双手交叉提左右腰带并直腰，由护土在身后接过腰带并系紧腰带。
腋窝淋巴结的触诊。
查体前人文关怀，爱伤意识，告知患者检查的目的及注意事项被检查者取坐位，检查者面对被检查者
检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结，再检查另一腋窝，检查者右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触诊右侧腋窝的5组淋巴结，检查结束，感谢被检查者的配合。
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