作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-30
病史采集：反复发作喘息，加重；
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 病因、诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等
② 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系
③ 伴随症状：有无发热、咳嗽、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血
④ 大便、饮食、睡眠、体重的变化
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2分
病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮）
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
初步诊断为：乳腺囊性增生。
（二）诊断依据（6分）
（1）病史：周期性的乳房疼痛。2分
（2）体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
（3）B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见。多个无回声区。2分
二、鉴别诊断（4分）
（1）急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
（2）乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查（4分）
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则（4分）
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
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